愛知県豊田市丸山町の𠮷田歯科クリニック｜WEB問診票(一般向け）

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当院をどのようにしてお知りになられましたか？

ホームページ(PC・携帯)　看板チラシ前を通りがかって　紹介その他

※上記質問で紹介を選んだ方のみ
どなた様のご紹介ですか

今日はどうなさいましたか
歯が痛い歯茎が痛い詰め物が取れた歯磨き指導フッ素塗布歯並び相談その他

※上記質問でその他を選んだ方のみ
詳しく症状を教えてください。

1-3の症状の方へ、詳しく症状を教えてください。
・どこの歯に痛みがありますか？

・いつ頃から痛みがありますか？

・痛みはどの程度の痛みですか？

今までに大きな病気にかかったことはありますか？

なしあり

・ありとお答えした方のみお答えください。

いつ頃ご病気になられましたか。


・病名を教えてください

現在飲んでるお薬はございますか？

なしあり

・ありとお答えした方のみお答えください。
・なんのお薬ですか？

特異体質やアレルギー、使えない薬がありますか
なしあり
なんのお薬ですか？

女性の方へお伺いします
妊娠していますか？

いる可能性があるいない

・いるとお答えした方のみお答えください。
・現在妊娠何ヶ月ですか？
ヶ月


歯を抜いた事がある方にお聞きします。歯を抜いたあと以上はありませんでしたか？

なかった血が止まらない熱が出た貧血麻酔が効かなかった何日も痛みが続いたその他

その他を選んだ方のみお答えください
詳細をお書きください。

ご来院のご都合の良い曜日・時間帯は？

時間帯
午前午後夕方

曜日
月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日

喫煙の習慣はございますか？
あるない以前吸っていた

・あると答えた方のみお答えください。一日何本程度お吸いになられていますか？
本程度。
・以前吸っていたと答えた方のみお答えください。何年ほど前ですか？
年前

今まで歯科治療で嫌なことがあったり、不安に思っていることがあればお書きください。
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