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    1-3の症状の方へ、詳しく症状を教えてください。
    ・どこの歯に痛みがありますか?

    ・いつ頃から痛みがありますか?

    ・痛みはどの程度の痛みですか?

    ・ありとお答えした方のみお答えください。

    ・病名を教えてください

    特異体質やアレルギー、使えない薬がありますか
    なしあり
    なんのお薬ですか?



    ご来院のご都合の良い曜日・時間帯は?

    時間帯

    曜日
    月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日

    喫煙の習慣はございますか?
    あるない以前吸っていた

    ・あると答えた方のみお答えください。一日何本程度お吸いになられていますか?
    本程度。
    ・以前吸っていたと答えた方のみお答えください。何年ほど前ですか?
    年前

     

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