お問い合わせ・ご予約

お電話でのご予約・お問い合わせ

0565-41-8022

24時間メールお問合せ

メールお問合せ

web予約はこちら

WEB予約フォーム

web問診票はこちら

小児用

   

成人用

WEB問診票(一般向け)









1-3の症状の方へ、詳しく症状を教えてください。
・どこの歯に痛みがありますか?

・いつ頃から痛みがありますか?

・痛みはどの程度の痛みですか?

・ありとお答えした方のみお答えください。

・病名を教えてください

特異体質やアレルギー、使えない薬がありますか
なしあり
なんのお薬ですか?



ご来院のご都合の良い曜日・時間帯は?

時間帯

曜日
月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日

喫煙の習慣はございますか?
あるない以前吸っていた

・あると答えた方のみお答えください。一日何本程度お吸いになられていますか?
本程度。
・以前吸っていたと答えた方のみお答えください。何年ほど前ですか?
年前


 

診療予約・お問合せはこちらから

お電話の方はこちら0565-41-8022

お問合せフォーム

診療時間
09:00~13:30
15:00~18:30
※土曜は14:00まで

PAGE TOP