お問い合わせ・ご予約

お電話でのご予約・お問い合わせ

0565-41-8022

24時間メールお問合せ

メールお問合せ

web予約はこちら

WEB予約フォーム

web問診票はこちら

小児用

   

成人用

WEB問診票(一般向け)





    男性女性





    ・ホームページ(PC・携帯) 看板 チラシ前を通りがかって 紹介その他


    歯が痛い歯茎が痛い詰め物が取れた歯磨き指導フッ素塗布歯並び相談その他

    1-3の症状の方へ、詳しく症状を教えてください。
    ・どこの歯に痛みがありますか?

    ・いつ頃から痛みがありますか?

    ・痛みはどの程度の痛みですか?


    なしあり

    ・ありとお答えした方のみお答えください。

    ・病名を教えてください


    なしあり

    特異体質やアレルギー、使えない薬がありますか
    なしあり
    なんのお薬ですか?


    いる可能性があるいない



    なかった血が止まらない熱が出た貧血麻酔が効かなかった何日も痛みが続いたその他

    ご来院のご都合の良い曜日・時間帯は?

    時間帯

    曜日
    月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日

    喫煙の習慣はございますか?
    あるない以前吸っていた

    ・あると答えた方のみお答えください。一日何本程度お吸いになられていますか?
    本程度。
    ・以前吸っていたと答えた方のみお答えください。何年ほど前ですか?
    年前

     

    症例ブログ

    診療予約・お問合せはこちらから

    お電話の方はこちら0565-41-8022

    お問合せフォーム

    診療時間
    09:00~13:30
    15:00~18:30
    ※土曜は14:00まで

    PAGE TOP