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当院をどのようにしてお知りになられましたか? ・ホームページ(PC・携帯) 看板 チラシ前を通りがかって 紹介その他
※上記質問で紹介を選んだ方のみ どなた様のご紹介ですか
今日はどうなさいましたか 1,歯が痛い2,歯茎が痛い3,詰め物が取れた4,歯磨き指導5,フッ素塗布6,歯並び相談7,その他
※上記質問でその他を選んだ方のみ 詳しく症状を教えてください。
1-3の症状の方へ、詳しく症状を教えてください。 ・どこの歯に痛みがありますか? ・いつ頃から痛みがありますか? ・痛みはどの程度の痛みですか?
今までに大きな病気にかかったことはありますか? なしあり ・ありとお答えした方のみお答えください。 いつ頃ご病気になられましたか。 ・病名を教えてください 現在飲んでるお薬はございますか? なしあり ・ありとお答えした方のみお答えください。 ・なんのお薬ですか? 特異体質やアレルギー、使えない薬がありますか なしあり なんのお薬ですか?
食べ物によるアレルギーはございますか? あるない ・あると答えた方のみお答えください・ -なんの食べ物ですか?
治療についてお伺いします。 ・今までに歯科治療を受けられたことはございますか? あるない ・親御さんも治療室に入られますか? はいいいえ ※当院では押さえつけて治療をすることはしませんので、歯科治療に慣れていないお子様に対しては、トレーニングを 積み重ねて行っていきますのでご了承ください。 最後に歯医者さんにかかられたのはいつですか? 年ヶ月程度前
定期健診のお知らせのご連絡をさせて頂いてよろしいでしょうか? はいいいえ 今まで歯科治療で嫌なことがあったり、不安に思っていることがあればお書きください。
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