愛知県豊田市丸山町の𠮷田歯科クリニック｜WEB問診票(小児）

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男性女性
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当院をどのようにしてお知りになられましたか？
・ホームページ(PC・携帯)　看板　チラシ前を通りがかって　紹介その他

※上記質問で紹介を選んだ方のみ

どなた様のご紹介ですか

今日はどうなさいましたか
１，歯が痛い２，歯茎が痛い３，詰め物が取れた４，歯磨き指導５，フッ素塗布６，歯並び相談７，その他

※上記質問でその他を選んだ方のみ

詳しく症状を教えてください。

1-3の症状の方へ、詳しく症状を教えてください。
・どこの歯に痛みがありますか？

・いつ頃から痛みがありますか？

・痛みはどの程度の痛みですか？

今までに大きな病気にかかったことはありますか？
なしあり


・ありとお答えした方のみお答えください。

いつ頃ご病気になられましたか。

・病名を教えてください



現在飲んでるお薬はございますか？
なしあり

・ありとお答えした方のみお答えください。
・なんのお薬ですか？



特異体質やアレルギー、使えない薬がありますか
なしあり
なんのお薬ですか？

食べ物によるアレルギーはございますか？
あるない
・あると答えた方のみお答えください・
-なんの食べ物ですか？

治療についてお伺いします。
・今までに歯科治療を受けられたことはございますか？
あるない
・親御さんも治療室に入られますか？
はいいいえ
※当院では押さえつけて治療をすることはしませんので、歯科治療に慣れていないお子様に対しては、トレーニングを
積み重ねて行っていきますのでご了承ください。


最後に歯医者さんにかかられたのはいつですか？
年ヶ月程度前

定期健診のお知らせのご連絡をさせて頂いてよろしいでしょうか？
はいいいえ


今まで歯科治療で嫌なことがあったり、不安に思っていることがあればお書きください。